No. Historia                                                    Hoja No.  	

   _____________________                                                                                                                                                                         
Primer Apellido                          Segundo Apellido                                    Nombres                                        Código    

A. Plan de Tratamiento	

Operatoria                Periodoncia                                          Medicina oral                                   	
	
B. Tratamiento Ejecutado	
Fecha	Hora	Diente	Superficie	Actividad	Firma Paciente	Firma Odontólogo	
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							

	B. Tratamiento Ejecutado	
Fecha	Hora	Diente	Superficie	Actividad	Firma Paciente	Firma Odontólogo	
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa							
dd	mm	aa						

	

El  Dr(a)   	

Me ha explicado el Plan de Tratamiento, indicándome las siguientes consecuencias,

Ventajas,                      riesgos                      y                       posibles                      complicaciones                     o                       molestias

                         y ha respondido satisfactoriamente mis inquietudes por lo tanto doy consentimiento para la realización del tratamiento autorizado y entiendo que en el transcurso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales e imprevistas que pueden requerir procedimientos adicionales y autorizo la realización de las mismas.

Firma Paciente  	

C.C  	

                                                                                                       C. Odontograma Final

VESTIBULAR
18           17          16          15        14          13          12          11          21          22           23          24          25          26          27           28

55        54          53          52          51          61          62           63          64          65

LINGUALES

85        84          83          82          81          71          72           73          74          75

48           47          46          45        44          43          42          41          31          32           33          34          35          36          37           38
VESTIBULAR

Firma Paciente                                                                                       Firma Odontólogo