BIENESTAR INSTITUCIONAL – ÁREA DE DEPORTES/ARTES	

1.	INFORMACIÓN GENERAL	
FECHA DE INSCRIPCIÓN
	
 DÍA/	
 MES/	
 AÑO/	
NOMBRES Y APELLIDOS	 T.I	 C.C	 C.E	
	No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD

 LUGAR DE NACIMIENTO	 FECHA  DE  NACIMIENTO	 EDAD	SEXO	
	
DÍA/                   MES/                   AÑO/		
M_______	        
F_______	
  E-MAIL	 CELULAR	 TELÉFONO FIJO	
DIRECCIÓN RESIDENCIA
	 BARRIO	 LOCALIDAD	
 PROYECTO CURRICULAR
	FACULTAD
	 SEMESTRE
	
 CÓDIGO	 PROMEDIO	VALOR MATRÍCULA
	
 E,P,S.	 SISBEN NIVEL	

2.	DEPORTES / GRUPOS EN LOS QUE SE INSCRIBE

				
	
INFORMACIÓN ADICIONAL	
 LOGROS DEPORTIVOS	
	
¿PERTENECE A ALGÚN GRUPO DEPORTIVO?

 ______________________________
                      SI_______                     NO_______	 CUÁL	

 ______________________________
    ¿FUMA?           SI____                     NO____	
 ¿CONSUME BEBIDAS ALCOHÓLICAS?      SI ____             NO____

	

 ¿CONSUME SUSTANCIAS
 PSICOTRÓPICAS?       SI____      NO____

	

3.	OBSERVACIONES DE LA OFICINA DE DEPORTES

	

 SEDE

 RECIBE	

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                                                                                          FIRMA Y CÉDULA DEL SOLICITANTE